Wernerlaan 1, 1213 AR Hilversum
T 035 - 623 32 30 | info@ortho-hilversum.nl
Check HIER je gemaakte afspraak bellen
Aanmelden

Nieuwe patiënten kunnen zich telefonisch of via onderstaand aanmeldingsformulier aanmelden.

 

Tel. 035 - 6233230
Maandag t/m donderdag van 8:30-11:00 uur en 13:30-16:30 uur.

Vrijdag van 8.30 - 11:00 uur en 13.00-15.30 uur.

Nadat wij het aanmeldingsformulier hebben ontvangen, nemen wij contact met u op, om een afspraak voor een eerste gesprek met de orthodontist in te plannen. Zou u zo vriendelijk willen zijn het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Als u géén vaste telefoonlijn meer heeft, vult u bij "Telefoonnummer" uw mobiele nummer in.

De beveiligingsvraag of u een mens bent, dient ter bescherming van onze website tegen spam-aanvallen door kwaadwilligen. U vult hier "ja" in, omdat u natuurlijk géén robot, maar een mens :) bent.

 


 

 

Aanmeldingsformulier Orthodontist Hilversum

Beantwoord in elk geval de vragen met een *

Patiëntgegevens  
Voorletters en achternaam*:
E-mail*:
Telefoonnummer*:
Roepnaam*:
Geboortedatum*:
Geslacht*:
Adres*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoonnummer mobiel:
Burgerservicenummer (BSN)*:
   
Verzekering  
Naam verzekering*:
Polisnummer verzekering:
   
Gegevens tandarts  
Naam tandarts:
Plaats tandarts:
   
Heeft u ooit een orthodontist bezocht?  
Zo ja, welke orthodontist:
   
Om beveiligingsredenen vragen wij
of u een mens bent*:
   
   
 
menu Deze website is gemaakt met de Websitemachine.nl